Dolor de hombro
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano, con un conjunto de complejas estructuras (ligamentos, tendones y músculos) que interactúan para proporcionar el movimiento necesario para la vida diaria. Cada una de estas estructuras hace una importante contribución para permitir el movimiento y la estabilidad del hombro. Ciertas actividades cotidianas o deportivas pueden lesionar estas estructuras cuando se sobrepasan los límites de carga o movimiento del hombro.
El dolor en el hombro es un problema muy común, y son varias las causas posibles.
Es fundamental por lo tanto hacer un diagnóstico correcto para que el tratamiento sea efectivo.
Si usted tiene dolor en el hombro, las causas posibles más frecuentes son:
- Síndrome de Pellizcamiento Subacromial
- Ruptura del Manguito Rotador
- Tendinitis cálcica
- Capsulitis adhesiva – “hombro congelado”
- Inestabilidad de hombro.
- Rupturas de manguito rotador y síndrome de pellizcamiento subacromial
Lesiones del hombro son comunes en la gente joven, atlética y en pacientes mayores. En cada uno de estos grupos de edad, existen numerosas causas de dolor en el hombro.
Dos de los problemas más comunes se presentan en el estrecho espacio entre los huesos del hombro. Irritación en esta área puede conducir a un síndrome de pinzamiento o a una ruptura del manguito rotador. Estos dos problemas pueden existir juntos o por separado.
Síndrome De Pellizcamiento Subacromial
El síndrome de choque o pellizcamiento se produce cuando los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial se pellizcan en el espacio estrecho debajo del acromion. Esto hace que los tendones y la bursa se inflamen y produzcan dolor. Típicamente el dolor aumenta cuando se eleva el brazo o en reposo durante la noche.
Formas particulares del acromion pueden hacer que ciertas personas sean más susceptibles a los problemas del pellizcamiento entre el acromion y el tendón. También con la edad el acromion puede desarrollar espolones óseos por calcificación del ligamento coracoacromial que estrecha el espacio que ocupa el tendón.
Ruptura del manguito rotador
La ruptura del Manguito Rotador puede ser el resultado de una lesión por gestos deportivos repetitivos en gente joven o más frecuentemente por deterioro con el tiempo en pacientes mayores.
En ocasiones, si no se resuelve adecuadamente un síndrome de pellizcamiento subacromial y continúa en el tiempo la irritación de los tendones del manguito rotador puede conducir a su deterioro y finalmente a una rotura tendinea. El tendón del músculo supraespinoso es el tendón más comúnmente involucrado entre los músculos del manguito rotador.
Tratamiento
Síndrome de Pellizcamiento Subacromial
Tratamiento inicial de un síndrome de pellizcamiento subacromial es no quirúrgico. Más de 2/3 de los pacientes puede esperar una mejoría significativa de sus síntomas con un programa de terapia física. Estos resultados son inferiores en pacientes de edad avanzada y en aquellos que presentan un espacio subacromial disminuido por osteofitos.
Cuando falla el tratamiento conservador y los síntomas persisten en el tiempo, limitando las actividades de la vida diaria, está indicado el tratamiento quirúrgico denominado descompresión subacromial artroscópica .La cirugía consiste en ampliar el espacio donde se desplaza el tendón mediante la resección de la bursa inflamada y del osteofito o espolón óseo que pellizca el tendón en el espacio subacromial utilizando una técnica mínimamente invasiva.
Ruptura del Manguito Rotador
No todas las rupturas del manguito rotador requieren cirugía.
Aquellos pacientes mayores y de baja demanda pueden responder bien a un tratamiento no quirúrgico mediante analgésicos y kinesiterapia específica. La infiltración subacromial con corticoides, para controlar el dolor, es una opción pero debe ser considerada siempre con cautela.
En pacientes activos especialmente si hay un antecedente traumático la cirugía es el tratamiento de elección.
La cirugía consiste en la reparación de la ruptura por medio de anclas que reinsertan el tendón al hueso con técnicas mínimamente invasivas por vía artroscópica.
Inestabilidad de hombro
Inestabilidad del hombro puede ser de en dos orígenes diferentes:
- Traumática
- Atraumática
Diferenciar entre ambas es esencial para elegir un tratamiento correcto.
En términos generales, la inestabilidad traumática es más común en gente joven y deportista y se genera cuando después de un primer evento de luxación, que lesiona los ligamentos del hombro, se desarrollan episodios repetidos de luxaciones.
La edad y actividad deportiva tienen directa relación con la recidiva del primer episodio. Si la primera luxación ocurre durante la adolescencia, hay un 70% de probabilidades que desarrolle una la inestabilidad recidivante. En cambio, personas mayores de 40años que sufren una luxación de hombro tienen menos de un 10% de riesgo de desarrollar la inestabilidad crónica. En estos pacientes sin embargo es necesario descartar una ruptura del manguito rotador.
Sin embargo el tratamiento siempre debe enfocarse a las necesidades de cada paciente y su estilo de vida.
La inestabilidad atraumática se desarrolla en pacientes con laxitud general de la articulación que provoca finalmente que el hombro se vuelva inestable.
Generalmente el tratamiento es conservador con una pauta de kinesiterapia intensiva.
Tratamiento
En general el tratamiento de la primera luxación es no quirúrgico mediante su reducción en fase aguda, inmovilización y posterior terapia física.
Tienen indicación de cirugía aquellos pacientes en que la inestabilidad recurrente no puede ser controlada con terapia física y modificación de la actividad.
Si se recomienda tratamiento quirúrgico después de la primera luxación en pacientes jóvenes por su alta probabilidad de recurrencia.
Los procedimientos actuales para la inestabilidad anterior del hombro intentan restaurar la anatomía normal para devolver la estabilidad con la menor pérdida de movimiento.
La cirugía artroscópica es la técnica de elección que permite la reinserción del labrum y de la capsula articular.
En ciertos casos de pacientes jóvenes que participan en deportes de colisión, tienen un riesgo más alto de recidiva por lo que se recomienda procedimientos reconstructivos abiertos.
Hombro Congelado o Capsulitis Adhesiva
Es una condición que comienza con un inicio gradual de dolor y una limitación de movimiento del hombro por inflamación, engrosamiento y acortamiento de la cápsula articular. El malestar y la pérdida de movimiento pueden ser tan severos que incluso puede limitar simples actividades cotidianas.
Existen dos tipos de hombro congelado:
- Capsulitis adhesiva primaria o idiopática
- Capsulitis adhesiva secundaria
Capsulitis adhesiva primaria:
Aún no se conocen las causas específicas de esta condición. Las posibles causas incluyen cambios en el sistema inmunológico, o desequilibrios bioquímicos y hormonales. Enfermedades como la diabetes mellitus y algunos trastornos cardiovasculares y neurológicas pueden también ser factores que contribuyen en su origen. De hecho, los pacientes con diabetes tienen tres veces mayor riesgo de desarrollar la capsulitis adhesiva que la población general. Capsulitis adhesiva primaria puede afectar ambos hombros (aunque esto no puede suceder al mismo tiempo) y puede ser resistente a la mayoría de las formas de tratamiento.
Se describen 3 fases evolutivas:
- Fase aguda inflamatoria. Dura de tres a ocho meses, su comienzo es insidioso, muchos pacientes refieren el antecedente de un traumatismo menor o distensión en el hombro, que se desconoce si representan un eslabón en el desarrollo de esta patología. El síntoma predominante de esta etapa es el dolor, el cual es intenso. Inicialmente el dolor se presenta con el movimiento, luego también en reposo, lo que dificulta el descanso, por lo cual el paciente está irritable, definiéndose en este estadio la “personalidad periartritica”. Posteriormente se desarrolla un espasmomuscular que limita progresivamente el movimiento.
- Fase adhesiva. Dura de cuatro a seis meses, en este periodo el dolor disminuye, pero la limitación del movimiento es máxima, y la rigidez del hombro es lo que caracteriza esta segunda etapa.
- Fase de resolución. Se prolonga de uno a tres años. En ella se produce una lenta y gradual mejoría en los rangos de movimiento, que casi siempre es incompleta.
Capsulitis adhesiva secundaria:
Se debe a una causa conocida, habitualmente un trauma en la región del hombro asociado a de un período prolongado de inmovilización, o también en relación a una cirugía en el hombro.
Tratamiento
Con ningún tratamiento, y dejada a su libre evolución el proceso se puede prolongar durante un año o más. Muchos pacientes seguirán teniendo cierta rigidez con limitación funcional residual.
El tratamiento está destinado a disminuir el dolor y recuperar la movilidad.
Habitualmente se utilizan pautas de corticoides orales asociada a terapia física intensiva prolongada.
En algunos casos sin respuesta al tratamiento conservador con severa restricción articular está indicada una liberación articular artroscópica la cual nunca debe efectuarse en fase aguda por su alta tasa de recidiva.
Tendinitis Cálcica
Es una afección que provoca la formación de depósitos de calcio en los tendones del manguito rotador. Estos depósitos de calcio se encuentran generalmente en pacientes por lo menos 30-40 años de edad y son más comunes en los diabéticos. Los depósitos de calcio no siempre son dolorosos e incluso en la fase dolorosa aguda lo habitual es que se resuelva después de un período de 1 a 4 semanas.
No se entiende completamente la causa de los depósitos de calcio dentro del tendón del manguito de los rotadores. Se han sugerido ideas diferentes, incluyendo el suministro de sangre y el envejecimiento del tendón, pero las pruebas que apoyan estas conclusiones no son claras.
Tratamiento
Tratamiento conservador es casi siempre la primera línea de tratamiento para la tendinitis calcificada. El protocolo de tratamiento es similar al tratamiento para el síndrome de pinzamiento del hombro. Esto incluye medicación antiinflamatoria y analgésica asociada a fisio y kinesiterapia para aliviar el dolor y prevenir un hombro congelado.
La infiltración subacromial con corticoides es una opción en casos rebeldes a medicación oral.
Es probable que el depósito calcificado persista en diferentes grados, pero el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas que no necesariamente hace que el calcio desaparezca.
La cirugía se recomienda cuando los síntomas continúan progresando a pesar del tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico se realiza por vía artroscópica y consiste en la remoción de los depósitos de calcio en el manguito rotador.
La terapia física es generalmente necesaria después de este procedimiento para ayudar a recuperar la fuerza y el movimiento en el hombro afectado.
Luxación de la Articulación Acromioclavicular
La articulación acromioclavicular (AC) es el punto de encuentro de los huesos de la escápula y la clavícula.
Las lesiones en las articulaciones AC a menudo ocurren como consecuencia de una caída u otros traumatismos, que pueden causar que la escápula se separe de la clavícula al desgarrarse los ligamentos que los unen.
Mientras que el tratamiento conservador está indicado en lesiones con mínimo desplazamiento de la clavícula, la cirugía puede ser necesaria para las lesiones más severas que pueden causar dolor crónico.
La cirugía para lesiones agudas debe realizarse idealmente dentro de los primeros 10 días de ocurrida la lesión.
Estos procedimientos pueden realizarse mediante artroscopia o mediante un procedimiento tradicional abierto, dependiendo del tipo y severidad de la condición individual de cada paciente. Artroscopia ofrece incisiones más pequeñas de pacientes, tiempos de recuperación más cortos y menos agresión quirúrgica.
Fracturas de Húmero Proximal y Clavícula
Las fracturas del húmero proximales, son comunes cuando una persona cae sobre un brazo extendido. Se presentan en personas jóvenes en relación a un trauma de alta energía como accidentes de automóvil o deportes y en pacientes mayores en relación a caídas sobre un hueso osteoporótico.
La mayoría de las fracturas de húmero proximal (85%) no presentan desplazamiento por lo que pueden tratarse en forma conservadora mediante inmovilización y posterior terapia física.
Tienen indicación de tratamiento quirúrgico aquellas fracturas con desplazamiento o luxación asociada.
La clavícula es un hueso largo que conecta el brazo con el cuerpo. Las fracturas de clavícula son una lesión común en niños y deportistas. La clavícula no consolida completamente hasta gente llegue a los 20 años de edad, así que es bastante fácil para el hueso se rompa en los bebés durante el parto o en los niños después de un golpe directo o caída. Los deportistas pueden fracturarse el hueso por un golpe directo o forma indirecta por una caída con el brazo en extensión.
La mayor parte de las fracturas de clavícula pueden tratarse exitosamente en forma no quirúrgica mediante inmovilización y posterior rehabilitación.
Sin embargo existe evidencia reciente que demuestra que cuando existe cierto grado de desplazamiento es aconsejable el tratamiento quirúrgico.
Artroscopia
La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que involucra varias incisiones pequeñas en el cual se insertan un dispositivo de fibra óptica (artroscopio) y pequeños instrumentos quirúrgicos. Cirujanos ortopédicos pueden diagnosticar y tratar muchas condiciones diferentes del hombro con una artroscopia .Al ser una técnica mínimamente invasiva evita agredir los músculos y tendones de la zona operatoria y así los pacientes pueden beneficiarse con menos dolor postoperatorio, tiempos de recuperación más cortos y menos cicatrices.
Artroscopia de hombro se utiliza en los siguientes procedimientos:
- Reparación del manguito de los rotadores
- Descompresión subacromial
- Resección de la articulación AC (Mumford)
- Reparaciones de inestabilidad
- Lesión Labral/SLAP